「春のブロック別総代会議」お申し込みフォーム

このフォームは、個人情報保護のためSSL暗号化通信を使用しています。
お預かりした個人情報はこの企画以外の目的には使用しません。生活協同組合コープながのの「個人情報保護の基本的な考え方」は下記をご覧ください。
生活協同組合コープながのの「個人情報保護の基本的な考え方」は下記をご覧ください。

個人情報の取り扱いについて別ウィンドウで開きます

必要事項を入力してください。なお 必須 印のあるものは必須項目になります。

以下のメッセージをご確認ください。

    氏名 必須 例:生協 花子(全角)
    組合員コード(下8ケタ) 必須 例:27-12345678(半角数字) ※27以降の下8ケタの数字を入力してください
    27-
    メールアドレス 必須 例:abc@coopdeli.coop(半角英数字)

    ※迷惑メールの対策などでドメイン指定受信設定をされている方は「@coopdeli.coop」からのメールを受信設定してください。
    メールアドレス(確認) 必須 例:abc@coopdeli.coop(半角英数字) ※確認の為もう一度メールアドレスを入れてください
    総代No.(総代の方) 例:53(半角数字) ※ハガキの左上の番号を入力してください(1~380までの番号です)
    出席予定会場(出欠) 必須 ※開催時間は、すべての会場で10時~12時30分です
    (欠席の場合は「欠席」をお選びください)

    託児 必須 ※託児は、6ヵ月以上のお子さんが対象です。
    託児をご希望の方
    ※託児をご希望の方は必須です。
    必ずご入力ください
    お名前(1人目) 例:たろう(全角) ※お名前はひらがなで入力してください
    年齢(1人目) 例:1歳3ヶ月(半角数字)
     歳   ヶ月
    性別(1人目)
    お名前(2人目) 例:たろう(全角) ※お名前はひらがなで入力してください
    年齢(2人目) 例:1歳3ヶ月(半角数字)
     歳   ヶ月
    性別(2人目)
    お名前(3人目) 例:たろう(全角) ※お名前はひらがなで入力してください
    年齢(3人目) 例:1歳3ヶ月(半角数字)
     歳   ヶ月
    性別(3人目)
    備考
    ※何かございましたら
    ※全角120文字以内で入力してください